Pictures of the Future Herbst 2005
Gesundheit digital – Gesundheitskarte
Der lombardische Patient
Neun Millionen Einwohner der Lombardei sind die Vorreiter beim Einsatz einer elektronischen Bürgerkarte, die vor allem beim Arztbesuch enorme Vorteile bringt: Durch weniger Verwaltungsaufwand haben Ärzte mehr Zeit für die Patienten, Fehlverschreibungen sind so gut wie ausgeschlossen, die Sicherheit sensibler Patienten-Daten steigt – und die Kosten sinken.
Eine Karte für die Gesundheit: Bürgern wie Angela Turcatti erspart sie viel Lauferei – und Ärzte wie Claudio Negrini (links) gewinnen mehr Zeit für ihre Patienten
Um einen schnellen Espresso kommt Dottore Negrini nicht herum, wenn er seine Praxis verlässt und durch die Gassen des Bergdorfs spaziert. Seine Patienten grüßen ihn, vielen ist es eine Ehre, ihn einzuladen. Die Menschen in Grosotto vertrauen ihrem Arzt – und sie vertrauen einander. Macht Claudio Negrini einen Hausbesuch, schließt er oft nicht einmal die Tür zum Behandlungszimmer ab. Dort lagern die Patientenakten, große Papierstapel, in einem Schrank, nur mit einem kleinen Vorhängeschloss gesichert. Dass er seine Rezepte per Hand schreibt, ist ihm gute Tradition, einen Computer brauchte er bisher nicht.
Bald wird sich das ändern. Doch Negrini ist kein Nostalgiker: Er freut sich auf die neue Zeit. Im April 2005 haben alle neun Millionen Einwohner der norditalienischen Region Lombardei eine persönliche elektronische Bürgerkarte erhalten. Und diese verspricht Vorteile, vor allem beim Arztbesuch: Rezepte lassen sich damit digital ausstellen. Das geht schneller als mit den roten Papierrezepten, die bislang in Italien bekritzelt werden. Rezeptbetrug ist künftig so gut wie ausgeschlossen. Die Verschreibung wird auf einem Server gespeichert und ist vom Apotheker direkt abrufbar. Auch an eigenwilligen Handschriften von Ärzten wird niemand mehr verzweifeln.
In wenigen Wochen will Negrini nun einen Computer kaufen und sich eine schnelle DSL-Verbindung zulegen: für die Datenübertragung zum Gesundheits-Server in Mailand; damit er und seine Patienten schnellstmöglich von der Karte profitieren können. Angela Turcatti zum Beispiel. Lange hatte sie einen Kiosk im Ort. Inzwischen fällt ihr das Gehen schwer. Doch so manche Reise ist bisher unvermeidlich für sie gewesen, etwa, wenn sie einen Untersuchungstermin bei einem Spezialisten vereinbaren musste. Dazu besucht sie die ASL, die Azienda Sanitaria Locale, die in Italien die Gesundheitsdienste koordiniert. Wenn sie persönlich vorstellig werden muss, reist Angela Turcatti in die Provinzhauptstadt Sondrio. "Ich freue mich darauf, wenn mein Arzt endlich vernetzt ist: Dann kann ich mit der Bürgerkarte bei Dottore Negrini auch gleich den Untersuchungstermin im Krankenhaus vereinbaren. Ohne Lauferei, ohne Wartezeit", sagt die alte Dame.
Digitale Rezepte und Überweisungen. In Lecco, einer Provinz nördlich von Mailand, ist das schon Wirklichkeit. Seit 2003 wird hier erprobt, was bald in der ganzen Lombardei möglich sein wird: Digitale Verschreibungen und Überweisungen zu Spezialisten, die Übertragung von Untersuchungsergebnissen per Internet und schnelle Abrechnungen, ohne Papier.
Sicher wie in Fort Knox: Maurizio Tedeschi erklärt die Vorteile der Gesundheitskarte – auch, wie sicher die Daten auf den Servern in Mailand sind (unten)
Maurizio Tedeschi war einer der ersten Ärzte, die mitmachten: "Der Verwaltungsaufwand für mich wurde deutlich weniger. Und die meisten Vorgänge laufen nun schneller. So habe ich mehr Zeit für meine Patienten. Von der Komplexität der dahinter stehenden Technologie bekommen sie kaum etwas mit." Der Erfolg spricht sich langsam herum: Auch andere italienische Regionen wie Sizilien interessieren sich für das Pilotprojekt in Lecco.
Wann immer Patienten Tedeschis Praxis besuchen, überreichen sie als erstes ihre neue Bürgerkarte, und der Arzt steckt sie in ein Lesegerät. Mit seiner eigenen Karte, dem Heilberufeausweis, loggt er sich über ein anderes Lesegerät ein. Programme auf den Chips der Karten identifizieren Arzt und Patient und melden beide gemeinsam beim Gesundheits-Server der Lombardei an. Über eine sichere Datenverbindung werden dann in Sekundenschnelle Patientendaten übertragen: Neben Alter und Adresse auch Erkrankungen, Medikation und Ergebnisse von vorangegangenen Untersuchungen.
Gibt der Patient seine PIN ein, kann Tedeschi auch auf sensible Daten zugreifen, sich beispielsweise über eine bestehende Hepatitis-Infektion informieren. Dass man solch heikle Informationen auch für sich behalten darf, das schreibt in Italien ein strenges Datenschutzgesetz vor. Die neue Bürgerkarte ermöglicht es daher dem Patienten, im Einzelfall Gesundheitsdaten zu verdunkeln. Ein Augenarzt, der die Sehstärke prüft, muss ja nicht unbedingt wissen, ob sein Patient HIV-positiv ist. "Bisher hat mir allerdings niemand irgendwelche Daten vorenthalten", berichtet Maurizio Tedeschi. "Wir haben eben ein Vertrauensverhältnis. Letztlich profitiert ja vor allem der Patient von größerer Transparenz."
Sobald Tedeschi seine eigene PIN eingibt, kann er Untersuchungen anordnen oder ein elektronisches Rezept ausstellen. Automatisch prüft dann das System, ob unerwünschte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten drohen. Gefährliche Fehlverschreibungen sind dadurch praktisch kaum mehr zu befürchten. Gehen die Patienten dann in die Apotheke um die Ecke, wird gleich noch einmal geprüft, ob die Verschreibung in Ordnung geht – online und in Echtzeit. Der Apotheker identifiziert sich ebenfalls mit seinem Heilberufeausweis und einer PIN. Inzwischen haben sogar Gefängnis-Seelsorger in der Lombardei solche Ausweise, um ihre Leistungen elektronisch abzurechnen.
"Wichtig ist, dass die Zugriffsrechte klar geregelt sind", erklärt Carlo Leonardi. Für die Bürgerkarte ist er Projektmanager bei Lombardia Informatica; das Unternehmen bündelt den Beitrag der verschiedenen Firmen, die an dem aufwändigen IT-Projekt arbeiten. So auch Siemens Informatica, ein Joint Venture zwischen Siemens (51 %) und Telecom Italia (49 %), das die Smart Cards entwickelte. Auf deren Chips läuft ein Betriebssystem, das nicht nur höchste Sicherheitsstandards ermöglicht, sondern auch die Kompatibilität zu allen Schnittstellen garantiert. Siemens Informatica übernahm zudem die Produktion der Karten und den Versand und kümmert sich um den reibungslosen Betrieb des Kartenmanagement-Systems. Dazu gehören auch Callcenter, die allen Bürgern der Lombardei zur Verfügung stehen.
E-Health – weltweite Pilotprojekte
Gleiches Ziel, ähnliche Umsetzung: Die Erfahrungen mit der Einführung einer Gesundheitskarte sind vielerorts vergleichbar – links die Lösung der ecard in Österreich, rechts ein System, das in Deutschland erprobt wird
IT-Unterstützung kann die Gesundheitsversorgung effizienter machen. Das belegen Erfolgsgeschichten weltweit. Die Lombardei macht vor, wie eine Gesundheitskarte die Behandlung verbessern und dabei auch noch die Kosten für das Gesundheitssystem senken kann. Ähnliche Projekte gibt es auf der ganzen Welt. In Spanien etwa, Österreich, Kanada oder Deutschland. Obwohl die nationalen Gesundheitssysteme sehr unterschiedlich organisiert sind, ähneln sich viele Prozesse. Die technologischen Anforderungen an die IT-Infrastruktur sind daher im Wesentlichen dieselben: Sensible Informationen müssen mit hoher Geschwindigkeit ausgetauscht, große Datenmengen sicher verwaltet werden. Die Patienten sehen von all dem meist nur eine Chipkarte, die sie – als Schlüssel zum System – in ihre Geldbörsen stecken können.Das Endziel der Projekte ist fast immer eine elektronische Patientenakte. Die Schritte in diese Richtung sind jedoch unterschiedlich. Zuerst wird die Online-Prüfung der Versicherungsdaten der Patienten realisiert, oft zusammen mit dem elektronischen Rezept. Der spanischen Region Valencia etwa half Siemens, die ambulanten Behandlungszentren zu vernetzen. Deren Ärzte haben nun online Zugriff auf einen Teil der Behandlungsdaten, die Abrechnungen laufen elektronisch und damit schneller als früher. Rezepte unterschreiben die Ärzte mit einer digitalen Signatur.
In Österreich ersetzten die Sozialversicherungsträger in diesem Jahr – auch mit Siemens-Unterstützung – die herkömmlichen Krankenscheine durch "ecards". Damit lassen sich die Verwaltungsdaten der Versicherten beim Arztbesuch schneller einlesen und effizienter auswerten. Mit eigenen Heilberufeausweisen, den Arztkarten, können behandelnde Mediziner digital signieren. Und das Projekt ist ausbaufähig: Mit den nun ausgegebenen Karten ließe sich problemlos auch der Zugang zu einer elektronischen Patientenakte realisieren, die allerdings weitere Investitionen in die Infrastruktur erforderlich macht.
Die elektronische Patientenakte ist auch Ziel des deutschen Ärztenetzwerks GO IN aus Ingolstadt. Im Jahr 2000 gründete es der Allgemeinmediziner Siegfried Jedamzik; im Kleinen will er zeigen, was eine Gesundheitskarte alles kann. Schon heute profitieren über 250 000 GO IN-Patienten von individuellen Gesundheitsakten in Papierform. Die im Ärztenetz zusammengeschlossenen Mediziner (inzwischen über 500 Hausärzte und Fachärzte in Praxen und Kliniken) machen nach einer Behandlung darin ihre Eintragungen. Manch unnötige Doppeluntersuchung ließ sich so schon vermeiden. Doch die Menge an Patientendaten schwillt ständig an. "Ohne IT-Unterstützung kann eine patientenorientierte, moderne und effiziente Versorgung eben nicht funktionieren", sagt Jedamzik. Vor allem die automatische Kontrolle von Nebenwirkungen und Kontraindikationen wird nur möglich, wenn die Patientendaten – wie in der Lombardei – auf einem Server lagern und ständig ergänzt werden. Aus den Ingolstädter Papierheften sollen deshalb möglichst rasch digitale Akten werden. Siemens hilft bei der Entwicklung der dafür nötigen IT-Infrastruktur und der Chipkarten. "Voraussichtlich schon im Frühjahr 2006 werden die Karten in der Region Ingolstadt ausgegeben", sagt Martin Prätorius von Siemens Communications, der das Projekt betreut. Die bayerische Modellregion kann dann wertvolle Erfahrungen für die geplante gesamtdeutsche Gesundheitskarte sammeln.
Nach den aktuellen Planungen der Selbstverwaltung für das deutsche Gesundheitswesen soll diese allerdings erst einmal nur das elektronische Rezept ermöglichen. Für GO IN-Ärzte und ihre Patienten ist dagegen die elektronische Patientenakte das Wichtigste; das bayerische Ärzte-Netzwerk will sie so früh wie möglich einführen. "Technisch ist das problemlos möglich", meint Martin Prätorius. "Da sind andere Regionen dieser Welt schon einen Schritt weiter."
Andreas Kleinschmidt
Erdbebensichere Datenbunker. "Inzwischen halten neun Millionen Menschen ihre neue Bürgerkarte in Händen", sagt Leonardi. "Zusätzlich wurden an 145 000 Personen Heilberufeausweise verteilt. Doch nicht jeder, der so einen Ausweis hat, kann auf alle Daten zugreifen: Eine Krankenschwester wird über einen Patienten nur das erfahren, was sie wissen muss, um ihre Arbeit zu tun." Stolz zeigt er einen der Server-Räume, in einem Gewerbegebiet am Stadtrand von Mailand. Nur mit seiner Chipkarte und einem Zugangscode kann der Computerspezialist Andrea Zino die Tür öffnen, zum "digitalen Fort Knox", wie er sagt. Wachmänner schützen den Raum von außen, Kameras registrieren, wer ein und aus geht. Damit keiner der Großrechner heißläuft, kühlen riesige Klimaanlagen die Luft auf exakt 21,3 °C. Schon heute lagern auf den 220 Servern die Patientenakten von etwa einer Million Lombarden, und ständig werden die elektronischen Gesundheitsdaten aktualisiert: wann immer ein Arzt ein Rezept schreibt, in einem Labor eine Blutuntersuchung gemacht wird oder ein Patient sein Medikament abholt. Bis Ende 2005 werden voraussichtlich schon doppelt so viele Bürger von der Vernetzung profitieren. Auch Angela Turcatti aus Grosotto.
"Erste Priorität hat die Sicherheit", erklärt Zino, während er einen Kontrollbildschirm öffnet. "Ich selbst habe beispielsweise keine Möglichkeit, irgendwelche Krankenakten aufzurufen. Und Hacker, die von außen in das System eindringen wollen, werden sich schwer tun, denn wir haben ein komplettes Extranet aufgebaut, das nach außen so gut wie unsichtbar ist." Sogar ein Erdbeben dürfte dem System nichts anhaben, erklärt der Informatiker: "Sollte das ganze Gebäude, in dem unsere Server untergebracht sind, einstürzen, dann übernehmen Notfallsysteme außerhalb von Mailand die Kern-Funktionen." Dort und an einem weiteren Standort lagern aktuelle Kopien der Datenbestände.
Hohe Transparenz. Oft schon musste Maurizio Tedeschi, der Arzt aus Lecco, seine Kollegen von der Sicherheit des neuen Systems überzeugen. Ganz am Anfang war sogar er skeptisch: "Jeder meiner Schritte wird nun dokumentiert. Zunächst macht das schon nervös. Aber es ist gut für den Patienten, und es hilft mir beim Wirtschaften. Ich kann ständig mein Budget kontrollieren, und das ist bei steigenden Gesundheitskosten nicht unwichtig." Tatsächlich leistet die Bürgerkarte in der Lombardei auch einen wichtigen wirtschaftlichen Beitrag: Um ein bis zwei Prozent soll sie die Ausgaben für das Gesundheitssystem der Region senken. Das macht jährlich bis zu 240 Mio. €: aus, durch weniger Verwaltung, weniger unnötige Doppel-Untersuchungen und schnellere Prozesse. Auch Schummeleien auf Kosten des Gesundheitssystems werden schwieriger.
Wenn sich künftig nicht nur die Ergebnisse von Laboruntersuchungen, sondern auch Röntgenbilder und Fotos online übertragen lassen, dürften die Kosten weiter sinken – und die Behandlung wird noch effizienter. "Von den Karten bis zur IT-Infrastruktur könnte Siemens auch ein erweitertes Gesamtsystem zur Verfügung stellen", erklärt Maurizio Michi, Projektleiter bei Siemens Informatica in Mailand. Die Bürger von Lecco werden mit ihrer Karte künftig nicht mehr nur zum Arzt gehen, sondern auch Geld bei der Bank abheben oder digital im Internet signieren – schon heute können sie mit ihr in der örtlichen Bibliothek Bücher ausleihen.
Doch den größten Nutzen bringt sie immer noch beim Arzt. "Fast alle meine Patienten finden die Karte gut", sagt Tedeschi. "Sie hat das Vertrauen in das Gesundheitssystem erhöht." Auch die Sicherheit sensibler Daten wächst. Bald schon kann Claudio Negrini aus Grosotto seinen Schrank mit Vorhängeschloss auf den Sperrmüll bringen – die Krankenakten seiner Patienten lagern dann gut bewacht auf dem Server in Mailand. Wie schnell allerdings manche Überweisung zum Spezialisten auch ohne Bürgerkarte gehen kann, das beweist ausgerechnet Maurizio Tedeschi. Muss einer seiner Patienten zum Zahnarzt, klopft er einfach an der Tür der Nachbarpraxis. Dort bohrt und füllt sein Zwillingsbruder Marziano die Löcher in den Zähnen der Bürger von Lecco. Dass auch er von Anfang an bei der Bürgerkarte mitmachen wollte, versteht sich von selbst.
Andreas Kleinschmidt